Behandling af kræft i skjoldbruskkirtlen tilpasses i højere grad den enkelte

Behandlingen af kræft i skjoldbruskkirtlen har ændret sig gennem de seneste årtier. Hvor behandlingen tidligere ofte bestod af fjernelse af hele skjoldbruskkirtlen efterfulgt af radioaktivt jod og livslang medicinsk behandling, går udviklingen mod en mere individualiseret og risikoafstemt tilgang.

Det beskriver professor Laszlo Hegedüs fra Syddansk Universitet og Odense Universitetshospital sammen med to amerikanske forskere i en inviteret oversigtsartikel i The New England Journal of Medicine.

Hovedbudskabet er, at behandlingen løbende skal kunne tilpasses risikoen ved den enkelte kræftsygdom, behandlingens fordele og ulemper og patientens egne ønsker.

Flere diagnoser gav risiko for overbehandling

Kræft i skjoldbruskkirtlen, også kaldet thyroideacancer, dækker over forskellige kræfttyper med meget forskellig prognose. Den langt hyppigste er papillær thyroideacancer, som også har den bedste prognose.

I mange år steg antallet af mennesker, der fik konstateret kræft i skjoldbruskkirtlen. På verdensplan får omkring 10-15 ud af 100.000 mennesker hvert år konstateret kræft i skjoldbruskkirtlen. En væsentlig del af forklaringen er, at lægerne er blevet bedre til at finde sygdommen, blandt andet fordi ultralydsscanning af halsen bruges i forbindelse med undersøgelser for andre sygdomme.

- Vi begyndte at finde flere tilfælde, samtidig med at ultralydsscanning af halsen blev mere udbredt. Mange bliver scannet af helt andre årsager, og det kan forklare omkring halvdelen af de tilfælde, vi finder, siger Laszlo Hegedüs, professor emeritus ved Klinisk Institut på Syddansk Universitet og Odense Universitetshospital.

I den vestlige verden er forekomsten nu faldende igen. Ifølge Laszlo Hegedüs hænger det blandt andet sammen med, at faglige retningslinjer har fået større fokus på risikoen for overdiagnosticering, altså at man finder kræft, som ikke nødvendigvis ville have givet alvorlig sygdom.

Nogle patienter kan vente med behandling

Det øgede fokus på risikoen for overdiagnosticering har været med til at ændre synet på behandling. Udfordringen er ifølge Laszlo Hegedüs at undgå både overbehandling og underbehandling.

- Det afgørende er, at vi får stillet den rigtige diagnose og vurderet sygdommens stadie. Derefter skal vi sammen med patienten se på den samlede situation og på patientens egne ønsker og prioriteringer. I mange tilfælde kan behandlingen udskydes, uden at prognosen forringes, siger Laszlo Hegedüs.

Det kan især være relevant for udvalgte patienter med en relativt lille papillær kræftknude uden symptomer. Her kan aktiv overvågning være et alternativ til behandling med det samme. Det betyder ikke, at man lader sygdommen passe sig selv. Patienten bliver fulgt, og behandlingen kan tilbydes, hvis sygdommen udvikler sig.

At vente kan være relevant, fordi behandling også kan have konsekvenser. En operation kan blandt andet medføre lavt stofskifte, påvirkning af stemmen, lavt kalkniveau i blodet og blødning. Behandling med radioaktivt jod kan blandt andet påvirke spytkirterne, give mundtørhed og være årsag til sekundære cancere. Den større opmærksomhed på bivirkninger har betydet, at radioaktivt jod i dag gives til færre patienter og i lavere doser end tidligere.

-  Aktiv overvågning er typisk en mulighed ved en sygdom, der udvikler sig langsomt, og hvor patienten ønsker at vente med behandling. Undervejs følger vi sygdommen og diskuterer behandlingsmulighederne igen, især hvis tilstanden ændrer sig, siger Laszlo Hegedüs.

Aktiv overvågning er ikke den rigtige løsning for alle. I oversigtsartiklen beskrives det som en mulighed for nøje udvalgte patienter med sygdom med lav risiko.

Behandlingen skal kunne ændres undervejs

Et centralt budskab i oversigtsartiklen er, at risikoen ikke kun skal vurderes én gang (initialt). Den skal vurderes løbende gennem hele patientforløbet. Nye oplysninger om sygdommen kan derfor betyde, at behandlingsplanen skal ændres.

Ifølge Laszlo Hegedüs bør læge og patient undervejs forholde sig til tre spørgsmål: Hvor stor er risikoen ved kræftsygdommen? Hvad er fordelene og ulemperne ved at behandle nu eller vente? Og hvilke værdier, prioriteter og ønsker har patienten selv?

- Vi skal forsøge at undgå både under- og overbehandling. Det kræver, at vi ved, hvilken type kræft, patienten har, og hvor fremskreden den er. Patienten skal kende sin prognose og mulighederne for behandling, så vi sammen kan finde frem til den behandling, der passer bedst til situationen, siger Laszlo Hegedüs.

Den risikoafstemte tilgang betyder ikke, at mindre behandling altid er bedre. For nogle kan det være relevant at vente eller vælge en mindre omfattende behandling. Andre har brug for operation, radioaktivt jod eller nyere målrettede behandlinger. Pointen er, at behandlingen i højere grad tilpasses den enkelte patients sygdom og kan ændres undervejs.