Slut med piller morgen, middag og aften?

Skal tages før et måltid. Efter et måltid. Til natten. I syv dage. Fastende. Der følger nøje instruktioner med, når lægen udskriver en recept til os. Men det går sjældent, som lægen ordinerer. Ja, faktisk går det ganske ofte galt: Op mod 80 procent af danskerne følger ikke deres behandlingsplan præcist, når behandlingen strækker sig over længere tid.

Konsekvensen er, at vi enten får for lidt eller for meget medicin. Og at både patienterne selv og samfundets fælleskasse betaler for behandlinger, der ikke virker optimalt. Men hvad nu, hvis fremtidens medicin slet ikke skulle huskes flere gange om dagen? Hvad nu, hvis én injektion kunne dække måneder – eller endda år? For nogle lyder det skræmmende, for andre som en velkommen hjælp.

Nogle sygdomme kan allerede behandles med sådan depotmedicin – det er f.eks. skizofreni, HIV, prostatakræft, opioidafhængighed og hormonfølsomme sygdomme, hvor sygdomsaktiviteten drives af kønshormoner, men forskere drømmer om, at det en dag også bliver muligt at behandle sygdomme som demens, malaria, tuberkulose, depression og at forhindre graviditet.

Så meget spild, når vi tager en pille

Hvis man tænker over det, er forløbet faktisk ret primitivt, når vi tager en pille – også når vi husker at tage den som anvist. Lige når vi tager pillen, stiger koncentrationen af aktive stoffer i kroppen voldsomt og falder så igen, indtil det er tid til næste dosis. For at sikre, at vi er dækket godt nok ind hele dagen, indeholder pillen meget mere medicin, end vi har brug for.

- Når vi tager medicin oralt, kan der være dobbelt så stor koncentration af aktive stoffer, som der er brug for. De overskydende, ubrugte stoffer skiller kroppen sig af med – det sker primært gennem vores afføring – og de kan ende i miljøet. Vi producerer mere og skiller os af med mere end nødvendigt, siger professor i farmaci, René Holm fra Institut for Fysik, Kemi og Farmaci og peger på det, han kalder ”sustainability-sporet”; at overproduktionen ikke ligefrem er bæredygtig for hverken statskassen eller naturen.

Danske vandløb, søer og kystnære farvande indeholder af den grund bekymrende koncentrationer af overskydende aktive stoffer fra især antibiotika, antidepressiva og smertestillende medicin, viser flere undersøgelser.

Oprindeligt udviklet til besværlige patienter

Depotmedicin, der over uger, måneder eller måske endda år frigiver små daglige doser medicin, er ikke nogen ny opfindelse. Den første depotmedicin kom på markedet i 1966, da det anti-psykotiske stof fluphenazin enanthat blev markedsført som et lægemiddel, der kun skulle injiceres med 1-3 ugers mellemrum. To år senere kom fluphenazine decanoate, som øgede intervallet til 2-4 uger. I dag kan skizofreni-patienter nøjes med en injektion hver sjette måned.

Siden da har farmaceutiske forskere leveret en række gennembrud, der sikrer, at man i dag kan indkapsle medicinens aktive stoffer i biologisk nedbrydelige polymerer, og at man kan bevare 100 pct. kontrol over, hvor mange partikler aktivt stof, der frigives, og hvornår det sker. Med det er depotmedicin gået fra at være et nødværktøj til besværlige patienter til at være et attraktivt alternativ til daglig tablet-behandling. Men depotmedicin er ikke egent til alle sygdomme, mener René Holm:

- I min optik er det særligt velegnet til de kroniske og måske også stigmatiserende sygdomme, som vi ikke har lyst til at blive mindet om hver morgen og aften, når vi skal tage vores piller. HIV f.eks. kan behandles med depotmedicin, som injiceres hver sjette måned.

En hård nød at knække

Så … hvis vi i dag er så gode til at indkapsle og frigive depotmedicin med lige præcis den præcision, som vi ønsker - hvorfor skal vi så stadig huske at tage de fordømte piller morgen, middag og aften?

Det er der nogle helt lavpraktiske grunde til. Nogle stoffer fylder simpelthen for meget, andre er for ustabile, og atter andre er for hårde til at farmaceuterne kan få dem til at samarbejde. Naturen sætter nogle klare, uomgængelige grænser.

- Nogle gange må vi give op, fordi det teknisk set bliver for svært. Lige nu arbejder vi for eksempel med det aktive stof pretanomid, som er et krystal, der bruges til at behandle tuberkulose. Det er en hård nød, fortæller René Holm.

Når naturen ikke vil samarbejde

Stemmen stiger, når han skal fortælle om pretanomid. På den ene side vil stoffet ikke gøre, som han gerne vi have, og det er irriterende. På den anden side er det et pragteksemplar af, hvad naturen kan frembringe, og det er jo også på sin vis beundringsværdigt, må man forstå:

- Pretanomid er et krystal, der har det super-lækkert med sig selv. Det er ekstremt hårdt, og det har ingen motivation for at blive brudt ned til de mindre partikler, som vi har brug for. Det har det simpelthen for godt!

Hvis pretanomid skal kunne fungere som depotmedicin, skal det brydes ned til mindre partikler, end det selv har lyst til at være fra naturens side, for ellers bliver doserne for store. Men den energi, der ligger i krystallerne, er så stærk, at de farmaceutiske  metoder ikke kan justere tilstrækkeligt på partikelstørrelserne. Krystallerne er ikke ”brittle” nok, som Holm udtrykker det, og de kan ikke ”mølles” til mindre partikler - ligesom når en mølle maler korn til mel:

- Vi kan ikke få de her krystaller til at blive mindre end fem mikrometer, og det er altså ikke småt nok, så vi må undersøge om andre farmaceutiske formuleringsstrategier kan bruges.

Langtidsvirkende plastre som prævention

Bedre går det med et andet af René Holms projekter, der ligesom pretanomid-projektet også udvikles med støtte fra Gates Foundation. Det er et lille plaster, der indeholder en række mikro-bittesmå nåle, der kun lige akkurat prikker gennem det øverste lag af huden og derfra frigiver deres last af depotmedicin. Da de blot er 400 – 600 mikrometer lange og derfor ikke når ned til nerverne, gør det ikke ondt at få sat plastret på huden.

Fra deres mikroskopiske plads under huden opløses mikronålene og frigiver bittesmå daglige medicindoser. På grund af den begrænsede plads egner de sig kun til medicin, der skal afleveres i meget små mængder. Som i my-mængder.

- Der er plads til f.eks. seks måneders prævention i de nålerør, og vi tænker, at det kan blive et lettere, billigere og mere overskueligt alternativ til andre former for prævention.

Gør det nas?

Nogle gange er det mængden af aktivt stof snarere end selve partikelstørrelsen, der spænder ben: Der er ganske enkelt en fysisk grænse for, hvor meget man kan sprøjte ind i et menneskes krop, før det gør for ondt. Indsprøjtning skal ske i en muskel, og de største muskler er vores siddemuskler. Der skal vi regne med, at man kan injicere maks. 5 – 5,5 ml ind i siddemusklerne. I skulderen ligger volumengrænsen på 2 – 2,5 ml.

- Derefter begynder det at gøre rigtigt nas, og det skal det jo ikke, siger René Holm.

Af denne årsag kan man ikke give et lægemiddel som f.eks. penicilin som depotmedicin. I en injektion er der nemlig ikke plads til mere end en halv dags dosis.

Hvem skal bestemme?

I fremtiden kan vi – måske – få ordineret depotmedicin mod flere kroniske sygdomme. Det gælder f.eks. demens, epilepsi, depression, malaria og tuberkulose, hvor patienterne kan nøjes med en injektion hver 6. eller 12. måned – eller endnu sjældnere.

Tilbage står spørgsmålet: Hvem skal bestemme, om en patient skal have daglige piller eller en injektion med depotmedicin, der holder i flere måneder?

Spørger man René Holm, er det patienten alene, der skal bestemme. Han udvikler ikke depotmedicin for systemets eller statskassens skyld, men for patienternes:

- Vi gør det her for patienterne, og det er patienterne, der skal vælge den behandlingsform, som fungerer bedst for dem. For nogle giver hyppige lægebesøg og dagligt medicin-indtag tryghed. For andre er sjældnere injektioner en lettelse. Depotmedicin kommer ikke til at udkonkurrere tabletterne. Den giver et valg.