Er der sammenhæng mellem bopæl og sundhed?
Siden 1990’erne har der været en stigende interesse for, hvordan folkesundheden påvirkes af de kontekster, som mennesker dagligt færdes i. Lokalområders indflydelse har fået særlig stor opmærksomhed. Forskningen har vist, at biologi, demografi og socioøkonomisk status ikke alene kan forklare, hvorfor nogle mennesker bliver hyppigere syge, lever mere usundt og dør tidligere. Det betyder også noget, hvor man bor. Årsagen er, at de fysiske forhold i lokalområdet og de sociale påvirkninger fra andre beboere sætter nogle rammer for, i hvor høj grad en sund levevis kan efterstræbes.
Dette ph.d.-projekt består af fire artikler, der hver især undersøger sammenhængen mellem lokalområder, dødelighed og kræftforekomst. Formålet har været at:
• foretage et systematisk litteraturstudie af, om lokalområder har indflydelse på individuel dødelighed og kræftforekomst samt at foretage en meta-analyse, der kvantificerer sammenhængen mellem lokalområders socioøkonomiske status og individuel dødelighed.
• undersøge, hvilke socioøkonomiske mål på områdeniveau der bedst kan forklare geografisk variation i dødelighed, når der er taget højde for individuelle faktorer, samt at foretage et multilevelstudie af associationen mellem områders befolkningstæthed, deres gennemsnitlige socioøkonomiske status og individuel dødelighed.
• foretage et multilevelstudie af associationen mellem områders befolkningstæthed, deres gennemsnitlige socioøkonomiske status og bryst-, prostata- eller lungekræft incidens.
• konstruere et dansk relativt deprivationsindeks, der er i stand til at beskrive danske sognes velstandsniveau og forklare geografisk variation i generel dødelighed.
Det systematiske litteraturstudie (artikel 1) afsøgte fem databaser og fandt 40 studier, der belyste problemstillingen. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem dødelighed og graden af indkomstulighed eller social kapital. Gennemgangen viste, at lav social sammenhængskraft (social cohesion) i lokalområder var associeret med høj dødelighed. Ud af de 40 studier blev 18 udvalgt til en videre meta-analyse, der viste, at der er signifikant højere dødelighed (OR=1,05, 95% CI=1,04-1,06) blandt beboere i områder med lav gennemsnitlig socioøkonomisk status sammenlignet med beboere i mere velstillede områder. Effekten var højere for mænd, yngre aldersgrupper og i studier, hvor områderne var små. Effekten afhang ikke af, i hvilken velfærdsstatstype studierne var gennemført eller hvor mange faktorer, der var justeret for.
I to multilevelstudier blev det undersøgt, hvorvidt lokalområder havde indflydelse på generel dødelighed (artikel 2) og kræftforekomst (artikel 3). Undersøgelserne blev foretaget blandt alle danskere, der boede i landet i 2004, og som var mellem 30 og 81 år (generel dødelighed), 30 og 83 år (brystkræftincidens) og 50 og 83 år (prostata og lungekræft incidens). Populationerne blev fulgt fra 1. januar 2004 til udgangen af 2006 (generel dødelighed) og til udgangen af 2008 (bryst-, prostata- og lungekræft incidens). Der blev foretaget frailtymodellering, der på individniveau kontrollerede for alder, køn, civilstatus, uddannelse, disponibel indkomst og erhvervs-relateret socioøkonomisk klasse. På områdeniveau (2.121 sogne) blev effekten af befolkningstæthed og gennemsnitlig socioøkonomisk status undersøgt.
For personer under 50 år viste den gennemsnitlige disponible indkomst i et område at være den faktor, der forklarede mest variation i dødelighed ud over individuelle faktorer, mens det for ældre aldersgrupper var mere fordelagtigt at anvende andelen af arbejdsløse.
Beboere i områder med lav befolkningstæthed havde lavere dødelighed (HR=0,85, 95% CI=0,76-0,95), sammenlignet med områder med højeste befolkningstæthed. Derudover havde personer over 50 år forøget risiko for at dø, hvis de boede i områder med lav socioøkonomisk status (HR=1,05, 95% CI=1,02-1,07). Denne sammenhæng blev ikke fundet for personer under 50 år.
Der blev fundet reduceret risiko for at få en brystkræftdiagnose blandt kvinder i områder med den laveste befolkningstæthed (HR=0,93, 95% CI=0,86-0,99), mens effekten af områdets socioøkonomiske status ikke var signifikant. Blandt mænd var der højere risiko for at få prostatakræft, hvis de boede i områder med høj socioøkonomisk status (HR=1,14, 95% CI=1,08-1,21). Der blev ikke fundet nogen effekt af befolkningstæthed. Risikoen for at få lungekræft var lavest for beboere i områder med lav befolkningstæthed (HR=0,80, 95% CI=0,74-0,85) og med høj socioøkonomisk status (HR=0,88, 95% CI=0,84-0,92).
I artikel 4 blev der konstrueret et todimensionelt relativt deprivationsindeks på sogneniveau, som kan anvendes til at karakterisere områders velstand. Yderligere kan det anvendes til at allokere ressourcer mellem danske sogne og til at måle områders velstandsniveau i epidemiologiske undersøgelser. Indekset blev konstrueret ved at aggregere 11 socioøkonomiske indikatorer på individniveau (5.391.995 personer) til områdeniveau (2.113 sogne). Indikatorerne beskrev sognene i forhold til deres indkomst, uddannelse, beskæftigelse, ejendomme og deres beboelse, kriminalitet, folkesundhed og demografi. Der blev foretaget en principal komponent analyse for at reducere antallet af indikatorer, for at gruppere dem i dimensioner og for at give dem vægte. Den ene dimension i indekset måler materiel levestandard og er korreleret med Townsend-indekset (r=0.88), mens den anden dimension måler socioøkonomisk status, som ikke er korreleret med Townsend (r=0.01). Begge dimensioner viste sig at kunne forklare forskelle i den standardiserede mortalitetsratio (SMR) mellem danske sogne. Mænds SMR i områder der er materielt fattige var 1,06 (1,05-1,07) og 0,79 (0,76-0,82) i materielt velstillede områder. I områder der havde lav socioøkonomisk status var SMR 1,14 (1,12-1,16) for mænd mens den var 0,88 (0,87-0,89) i områder med høj gennemsnitlig socioøkonomisk status. Samme mønster gjorde sig gældende for kvinder omend forskellene var mindre. I en multilevelanalyse var indekset signifikant bedre end Townsend-indekset til at forklare geografisk variation i dødelighed (76% vs. 69,6% forklaret variation). Indekset forklarede tillige den samme variation i dødeligheden som individuel uddannelse, disponibel indkomst og erhvervsrelateret socioøkonomisk status (76% forklaret variation). Foruden at kunne identificere områder mht. deres materielle og socioøkonomiske velstand kan indekset anvendes til at allokere sundhedsrelaterede ressourcer mellem geografiske områder og til at planlægge interventioner i lokalområder. Desuden vil det kunne bruges i epidemiologiske studier til at undersøge og justere for områders indflydelse på bl.a. folkesundheden.
Konklusion
Det er blevet vist, at lokalområder har indflydelse på individuel dødelighed og kræftforekomst – også når der tages højde for individuelle socioøkonomiske forhold. I Danmark er lokalområder med høj befolkningstæthed og med lav socioøkonomisk status selvstændige risikofaktorer. Mens der kan være fordele i at rette forebyggelsesinitiativer mod disse områder, og der kan være ting, der taler for, at man fra politisk side bør stimulere depriverede områder, anbefales det, at de medierende årsager til disse sammenhænge findes først.
Download hele ph.d.-afhandlingen (pdf) uden artikler - på engelsk